Что такое апикальный периодонтит
Апикальный периодонтит (periodontitis apicalis) — воспаление периодонта, локализованное в периапикальной области: в тканях, окружающих верхушку (апекс) зубного корня. Периодонт — это связочно-соединительнотканный аппарат, удерживающий корень зуба в альвеоле и соединяющий цемент корня с костной стенкой лунки. Воспаление именно в этой зоне влечёт разрушение связочного аппарата, резорбцию костной ткани и формирование патологических очагов — гранулём или кист.
Хроническая форма развивается двумя путями: как исход не вылеченного острого периодонтита либо с самого начала — при медленном, неинтенсивном воздействии инфекционного или травматического фактора. Во втором случае острая фаза может полностью отсутствовать, и заболевание выявляется только на рентгенограмме. По данным эпидемиологических исследований, деструктивные формы апикального периодонтита обнаруживаются у 50–70% пациентов с депульпированными зубами.
Причины и механизм развития
Главная причина апикального периодонтита — хронический инфекционный очаг в системе корневых каналов. Микроорганизмы, колонизирующие некротизированную пульпу или некачественно обтурированные каналы, продуцируют токсины, которые через апикальное отверстие поступают в периапикальные ткани и поддерживают вялотекущее воспаление.
- Инфекционная причина (наиболее частая) — нелеченый пульпит, некроз пульпы, некачественное эндодонтическое лечение с незапломбированными или недостаточно обработанными каналами
- Травматическая причина — хроническая травма от завышенной пломбы или коронки, бруксизм, ушиб зуба с гибелью пульпы
- Медикаментозная причина — химический ожог периодонта при выведении пломбировочного материала или агрессивных антисептиков за апекс в ходе неправильно проведённого лечения каналов
Формы хронического апикального периодонтита
Отечественная клиническая классификация выделяет три морфологические формы хронического апикального периодонтита, отличающиеся характером тканевой реакции, рентгенологической картиной и прогнозом лечения:
Фиброзный периодонтит
Наиболее лёгкая форма. Воспаление в апикальной зоне замещается фиброзной (рубцовой) соединительной тканью без значительного разрушения кости. На рентгеновском снимке определяется равномерное расширение периодонтальной щели у верхушки корня без чётких деструктивных изменений. Клинически полностью бессимптомна, нередко является исходом ранее перенесённого и частично разрешившегося воспаления. Прогноз лечения — благоприятный.
Гранулирующий периодонтит
Наиболее активная и агрессивная хроническая форма. Характеризуется разрастанием грануляционной ткани у верхушки корня с активной резорбцией костной ткани по периферии очага. На рентгене — размытое пятно просветления у апекса без чётких контуров, «рваные» края деструкции. Клинически могут возникать периодические обострения с болью и образованием свищевого хода на десне. Грануляционная ткань нередко прорастает в кортикальную пластину и мягкие ткани.
Гранулематозный периодонтит
Представлен образованием гранулёмы — чётко отграниченного очага хронического воспаления с фиброзной капсулой у верхушки корня. На рентгенограмме — округлое или овальное просветление с чёткими ровными контурами диаметром от 2 до 10 мм. По мере роста гранулёма трансформируется в кистогранулёму (5–8 мм) и затем в радикулярную кисту (более 8–10 мм). Клинически протекает бессимптомно, боль отсутствует.
Симптомы и диагностика
Хронический апикальный периодонтит коварен своей бессимптомностью. Большинство пациентов не подозревают о наличии деструктивного очага у верхушки корня, пока он не выявлен на рентгеновском снимке. Симптоматика появляется лишь при обострении хронического процесса — когда иммунная система перестаёт сдерживать инфекцию.
Симптомы в хронической фазе
- Отсутствие боли — наиболее характерный признак
- Возможное лёгкое ощущение тяжести или дискомфорта при жевательной нагрузке на данный зуб
- При гранулирующей форме — периодически открывающийся свищевой ход на десне с выделением скудного серозного или гнойного экссудата
- Изменение цвета коронки зуба (потемнение) — следствие некроза пульпы
Симптомы при обострении
- Интенсивная нарастающая боль при накусывании, ощущение «выросшего» зуба
- Отёк и гиперемия десны в проекции корня, иногда — отёк щеки
- Повышение температуры тела до 37,5–38,5 °C
- Увеличение регионарных лимфатических узлов
Основной метод диагностики — рентгенография (прицельный снимок). При неоднозначной картине или для точного определения объёма деструкции кости назначается конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Дополнительно применяются электроодонтодиагностика (ЭОД), термодиагностика и зондирование пародонтальных карманов.
Лечение хронического апикального периодонтита
Лечение носит преимущественно консервативный эндодонтический характер. Его цель — полная элиминация инфекции из системы корневых каналов, создание условий для регенерации периапикальных тканей и герметичная обтурация каналов. Стандарт современного лечения — работа с увеличением: лечение зубов под операционным микроскопом позволяет визуализировать все ответвления канальной системы, обнаружить скрытые устья и исключить оставление инфицированной ткани.
Этапы консервативного лечения
- Диагностика: рентгенограмма, определение рабочей длины каналов с помощью апекслокатора, анализ клинической картины
- Раскрытие полости зуба и инструментальная обработка каналов: машинными никель-титановыми инструментами по всей рабочей длине вплоть до физиологического апекса; под микроскопом контролируется полное обнаружение всех устьев
- Антисептическая ирригация: поочерёдное промывание раствором гипохлорита натрия (2,5–5,25%) для растворения органических остатков, хлоргексидина, ЭДТА (для удаления «смазанного слоя» со стенок канала) — объём ирригации не менее 20 мл на канал
- Временная обтурация гидроксидом кальция: в каналы вводится кальцийсодержащая паста (Метапаста, Каласепт, Ультракал) на срок 7–14 дней; препарат с pH около 12,5 уничтожает патогенную микрофлору в дентинных канальцах и латеральных ответвлениях, стимулирует регенерацию костной ткани
- Постоянная обтурация каналов: при положительной динамике и отсутствии воспалительных явлений каналы пломбируются методом латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи с силером; качество обтурации контролируется рентгенограммой
- Реставрация коронки зуба: пломба светового отверждения или коронка в зависимости от объёма разрушения
- Рентгенологический контроль через 6–12 месяцев: оценка регресса периапикального очага
Хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативного лечения, непроходимости каналов (облитерация, отломок инструмента), кистах более 10 мм или при анатомических особенностях, препятствующих эндодонтическому доступу.
- Резекция верхушки корня (апикоэктомия) с ретроградным пломбированием — хирург иссекает гранулёму или кисту и резецирует инфицированную апикальную часть корня, канал запечатывается ретроградно (MTA, Biodentine) через операционный доступ
- Цистэктомия — полное иссечение кистозной оболочки с дефектом кости, заполненным остеопластическим материалом
- Удаление зуба — при полном разрушении корня, наличии продольной трещины, тяжёлом поражении пародонта или безрезультатном повторном эндодонтическом лечении
Результат и прогноз
При своевременном и качественном эндодонтическом лечении регрессия периапикального деструктивного очага наступает в 80–90% случаев. Рентгенологические признаки заживления — уменьшение зоны просветления и восстановление нормальных контуров периодонтальной щели — оцениваются через 6–12 месяцев после обтурации. Полная костная регенерация при деструктивных формах занимает 1–3 года.
Прогноз ухудшается при: перфорации корня, отломке инструмента в канале, облитерации каналов, обширной деструкции кости более 1 см и тяжёлой соматической патологии (иммунодефицит, сахарный диабет). В этих случаях решение о тактике ведения принимается индивидуально с учётом всех клинических данных.
Часто задаваемые вопросы
Можно ли вылечить хронический апикальный периодонтит без удаления зуба?
В большинстве случаев — да. Консервативное эндодонтическое лечение с временным введением гидроксида кальция и последующей постоянной обтурацией позволяет сохранить зуб при всех трёх хронических формах. Удаление показано только при полном разрушении корня или неэффективности проведённого лечения.
Как выглядит хронический апикальный периодонтит на рентгеновском снимке?
При фиброзной форме — равномерное расширение периодонтальной щели у верхушки корня. При гранулирующей — нечёткое размытое просветление у апекса без ровных контуров. При гранулематозной — чётко ограниченное округлое просветление диаметром 2–10 мм. Зуб нередко депульпирован или содержит некачественное пломбирование каналов.
Почему хронический периодонтит не болит?
При хроническом течении воспаление развивается медленно, и организм формирует реактивное ограничение очага — гранулёму или кисту. В этом «равновесном» состоянии нет острого отёка и скачка давления тканей, вызывающих боль. Именно поэтому заболевание часто выявляется случайно — на рентгеновском снимке при плановом осмотре.
Зачем при лечении периодонтита применяют гидроксид кальция?
Гидроксид кальция имеет высокое pH (около 12,5), которое уничтожает патогенные микроорганизмы в дентинных канальцах и латеральных ответвлениях, недоступных для инструментальной обработки. Одновременно он стимулирует регенерацию костной ткани у верхушки корня и активирует местный иммунитет периапикальных тканей.
Чем отличается лечение периодонтита под микроскопом от обычного?
Дентальный операционный микроскоп обеспечивает увеличение от 8 до 25 крат и направленное освещение, позволяя обнаружить все устья каналов, дополнительные ответвления, трещины корня и отломки инструментов, невидимые невооружённым глазом. Это значительно повышает качество обработки и снижает риск повторного лечения.
